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Quelles sont les pièces qui font légalement partie du dossier médical que la loi impose de transmettre au patient s'il le demande ?
Paru le 04/09/2008 - Mise à jour le 28/07/2006
Nicolas Loubry, le Concours Médical
La loi du 4 mars 2002 a effectivement prévu un droit d'accès direct de toute personne à son dossier médical. Ainsi, l'article L 1111-7 du code de la santé publique dispose que "toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé (..)". Ce texte vise ainsi (mais la liste n'est pas exhaustive) les résultats d'examen, comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, les protocoles et les prescriptions thérapeutiques mis en oeuvre, ainsi que la feuille de surveillance et les correspondances entre professionnels de santé.
L'article R 1111-2 du code de la santé publique précise sur ce point qu'un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.
Ce dossier contient au moins les éléments suivants ainsi classés :
Les informations formalisées, recueillies lors des consultations externes dispensées dans un établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, sont notamment :
la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
les motifs de l'hospitalisation ;
la recherche d'antécédents et de facteurs de risque ;
les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment imagerie ;
les informations sur la démarche médicale...
le dossier d'anesthésie ;
le compte-rendu opératoire ou d'accouchement ;
le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel ...
les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
les correspondances échangées entre professionnels de santé.
Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
le compte-rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
la prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
les modalités de sorties (domicile, autres structures) ;
la fiche de liaison infirmière.
Éléments techniques :
le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 du code de la santé publique (1), et celle de la personne à prévenir ;
chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.
En revanche, les textes précités excluent les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutiques ou concernant un tel tiers. Dans le cadre de la communication du dossier médical, il importe donc de bien distinguer d'une part la notion d'informations de santé formalisées qui ont contribué à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention et d'autre part la notion de tiers ne participant pas à la prise en charge thérapeutique. Sont donc exclues, comme le précise le Conseil national de l'Ordre des médecins, à titre d'exemples, les informations fournies par un membre de la famille (concernant des antécédents héréditaires ou autres ...), une assistante sociale, un enseignant, un autre médecin non impliqué dans la pris en charge thérapeutique, ou pour la médecine du travail, par un salarié ou un employeur.
On précisera enfin que l'arrêté du 5 mars 2004, qui homologue les recommandations de l'Anaes (devenue la Haute Autorité de Santé) de février 2004 définit les notes personnelles comme "les notes des professionnels de santé qui ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées parce qu'elles ne peuvent contribuer à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention, elles sont alors intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers professionnels ou autres". En revanche, les notes prises pour transmission dans une équipe de soin ou entre professionnels ne sont pas des notes personnelles et peuvent donc être communiquées.
Bibliographie :
(1) La personne de confiance désignée par le patient sera consultée au cas où celui-ci serait hors d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir l'information nécessaire à sa décision. Elle peut l'accompagner dans ses démarches et assister, si le patient le souhaite, assister aux entretiens médicaux. La désignation de la personne de confiance doit être faite par écrit.
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